Sininauhaliitto ry
Lausunto
09.08.2022
Asia: VN/16726/2022
Lausuntopyyntö: Valtakunnalliset lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjautumisen perusteet. Opas terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaisille ja kuntoutuksen parissa työskenteleville.
Johdanto
Kuntoutusjärjestelmä on hyvin pirstaleinen, sekava ja vaikeasti hahmottuva erityisesti kuntoutujalle, mutta myös ammattilaisille. Järjestelmän heikkoutena voidaan nähdä myös kuntoutuksen organisointi, joka ei toteudu optimaalisesti. Lääkinnällisen kuntoutuksen resursointi on puutteellista ja sen järjestämisessä on suuria alueellisia eroja. Lisäksi kuntoutuksen asema palvelujärjestelmässä on heikko, eikä se ole saumaton osa asiakkaan palveluketjua.
Kuntoutujalle ongelmat näkyvät mm. siten, ettei kuntoutusta ole tarjolla riittävästi ja/tai oikea-aikaisesti eivätkä hoito- ja kuntoutusketjut ole saumattomia, vaan ne katkeavat usein kuntoutujan siirtyessä palvelusta tai palvelunjärjestäjältä toiselle. Kuntoutuja ei myöskään aina ole tietoinen kuntoutussuunnitelmastaan ja sen tavoitteista, vaikka kuntoutuksen pitäisi perustua kuntoutussuunnitelmaan, joka on laadittava yhdessä kuntoutujan ja hänen läheistensä kanssa. Erityistä huomiota tuleekin kiinnittää suunnitelmien toteutumiseen ja arviointiin.
Lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämisen lähtökohdaksi tulee asetta tunnistettavat ja olemassa olevat ongelmat. Kuntoutuksen tavoitteiksi puolestaan tulee asettaa yksilön tarpeet ja toiveet. Näin voidaan parhaiten kehittää yksilön toimintakykyä ja itsenäistä selviytymistä, vahvistaa osallistumismahdollisuuksia, työ- ja opiskelukykyä sekä edistää työllistymistä tai työssä jatkamista.
Kuntoutuksen seurantaan ja ohjaukseen tarvitaan riittävä ja kansallisesti yhtenäinen tietopohja. Tämä edellyttänee tietojärjestelmämuutoksia. Järjestöillä on merkittävä rooli kuntoutuksen palveluntuottajina, ja siksi myös järjestöjen mahdollisuudet eri tietojärjestelmiin pääsyn ja käytön osalta on turvattava.
Kpl 2 – Kuntoutus
Kuntoutuksen käsitteiden uudistaminen
Kuntoutuksen uudistamiskomitea on ehdottanut uudeksi käsitteeksi ’toimintakykykuntoutusta’ lääkinnällisen ja sosiaalisen kuntoutuksen sijaan. Sininauhaliitto kannattaa toimintakykykuntoutus-käsitteen käyttöönottoa. Se kuvaa paremmin kokonaisvaltaista työtä eikä leimaa kuntoutujaa. Kuntoutuksen tulee kokonaisvaltaisesti ohjata kuntoutujaa aktiiviseen toimijuuteen arjen eri rooleissa ja toimintaympäristöissä ja sen tulee vahvistaa kuntoutujan kykyä olla sosiaalisessa vuorovaikutuksessa toisten ihmisten kanssa ja osana yhteisöjä.
Ihminen ja hänen kykynsä toimia on aina suhteessa siihen ympäristöön, missä hän elää ja toimii. Toimintakykyä tulee aina tarkastella myös sosiaalisesta ulottuvuudesta ja näin mahdollistaa yksilön sosiaalisten tarpeiden toteutuminen.
Kuntoutuskriteerit, kuntoutustarve ja kuntoutuksen edellytykset
Kuntoutuksen käynnistymisen kriteereiksi on ehdotettu myös henkilön sosiaalisen toimintakyvyn rajoitetta tai vaikeaa elämäntilannetta. Pidämme ehdotettujen kriteereiden käyttöönottoa hyvin kannatettavana: tämä lisäisi yhdenvertaisuutta ja mahdollistaisi kuntoutustoimenpiteiden käynnistymisen aiempaa varhaisemmassa vaiheessa.
Sininauhaliiton jäsenjärjestöjen kohtaamilla ihmisillä kuntoutustarpeet ovat hyvin moninaisia ja usein samanaikaisia. Henkilöllä voi olla samanaikainen tarve esimerkiksi päihteiden aiheuttamien sairauksien tutkimus-, hoito- ja/ tai kuntoutuspalveluihin (tai päihteettömyyttä tukeviin sosiaalipalveluihin), jokin muu lääketieteellisten tutkimusten pohjalta syntynyt tarve ja lisäksi esimerkiksi ammatillisen kuntoutuksen tarve työhön paluun tai työllistymisen mahdollistamiseksi.
Useiden palveluiden toteutuminen oikea-aikaisesti ja saumattomina palvelukokonaisuuksina edellyttää, että eri palveluiden ja toimijoiden välinen vastuunjako on selkeästi määriteltyä. Hyvinvointialueiden tulee varmistaa palveluintegraatio ja asiakkaan palveluiden toteutuminen yhdenvertaisesti.
Oppaassa kuntoutuksen edellytysten osalta todetaan, että kuntoutuksen edellytyksenä on lääketieteellisesti todettu toiminta- ja/tai työkyvyn alenema ja siitä johtuva toimintarajoite. Mielestämme kuntoutustarpeen arviointi ei voi perustua yksin lääketieteelliseen arviointiin, vaan sen tulee pohjautua monialaiseen arviointiin, jolloin huomioiduksi tulee myös mm. kuntoutustarpeen sosiaalinen ulottuvuus. Lisäksi kuntoutujan ja hänen perheensä asemaa ja asiantuntijuutta tarpeiden määrittelyssä tulee korostaa.
Kuntoutuja aktiivisena toimijana
Sininauhaliitto kiinnittää huomiota luvun 2 sivu 7 kohtaan, jossa kuntoutuminen määritellään etenevänä prosessina, joka edellyttää kuntoutujalta riittäviä voimavaroja, motivaatiota ja sitoutumista. On hyvä huomioida, ettei kuntoutujalla lähtötilanteessa aina ole vaadittavia voimavaroja tai motivaatiota. Tämä ei kuitenkaan saa olla syy kuntoutuksen epäämiselle. On tärkeää ymmärtää, että tällöin keskeiseksi motivaation ja sitoutumisen kannalta voi muodostua ammattilaisen kyky osata tukea kuntoutujaa motivaation ja sitoutumisen syntymisessä. Näin on usein esimerkiksi päihdekuntoutuksen tai joidenkin psykiatristen sairauksien kohdalla.
Kpl 3 – Toiminta- ja työkyky
Yleiset huomiot
Pidämme erittäin tärkeänä ICF- (International Classification of Functioning, Disability and Health) viitekehyksen käytön vahvistamista. Viitekehys huomioi kattavasti kuntoutujan kaikki elämän roolit, vahvuudet ja mahdollisuudet sekä eri asioiden väliset suhteet ja vaikutukset ihmisen kokonaisvaltaiseen hyvinvointiin ja työ- ja toimintakykyyn. On hyvin perusteltua, että työ- ja toimintakyvyn arviointi perustuisi ICF-luokitukseen.
Moniammatillisuus ja yhteinen työ korostuvat erityisesti niiden ihmisten kohdalla, joilla on paljon palvelutarpeita ja/tai heikentyneet voimavarat. He tarvitsevat keskitettyä palveluohjausta ja vastuuhenkilön nimeämistä. Tulee myös varmistaa toimijoiden välinen saumaton yhteistyö ja tiedonkulku. Sujuva ja saumaton yhteistyö vaatii toimivat rakenteet (perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja muut toimijat).
Lisäksi toimijoiden vastuunjakoa on selkeyttävä ja pohdittava, miten eri sektoreille kertynyt työ- ja toimintakykytieto kootaan tarkoituksenmukaisesti yhteen.
Työterveyshuollon ulkopuoliset työikäiset
Hyvinvointialueiden sote-keskusten rooli on merkittävä työterveyshuollon ulkopuolella olevien työikäisten kuntoutustarpeiden tunnistamisessa. Työ- ja toimintakyvyn turvaamisen ja työhön paluun mahdollistaminen edellyttävät oikea-aikaisten, tarkoituksenmukaisten palveluiden ja yhteistyön yhteensovittamista. Erikoissairaanhoidon kuntoutusohjausta on mahdollista saada silloin, kun henkilöllä on esimerkiksi aistivamma, kognitiivisia tai neurologisia ongelmia tai harvinaisia sairauksia, sekä tilanteissa, joissa tarvitaan moniammatillista ja monialaista asiantuntemusta.
Työttömät työnhakijat
Työelämän ulkopuolella olevien ihmisten palvelut sijoittuvat hyvinvointialueiden sote-keskuksiin. Keskeistä on varmistaa tulevien sote-keskusten henkilöstön riittävä osaaminen kuntoutuspalveluiden tuntemuksessa, palvelutarpeen arvioinnissa ja ohjauksessa ja työelämätuntemuksessa. Lisäksi sote-keskuksiin tarvitaan kattavat mielenterveys- ja päihdepalvelut.
Palveluihin pääsyn tulee olla kynnyksetöntä. Pitkäaikaistyötön ihminen voi olla niin lannistunut tai taloudellisesti heikossa asemassa, ettei hän kykene aktiivisesti hakeutumaan palveluiden piiriin. Erityistä huomiota palveluihin pääsyyn ja toteutumiseen tulee kiinnittää silloin, kun kuntoutujalla on päihdeongelma tai muu vastaava vaikea elämäntilanne, joka uhkaa hänen pääsyään takaisin työelämään. Tällöin asiakkaan tilanteen kokonaisvaltainen selvittäminen, kuntoutustarpeen arviointi, palveluista informointi, tukien hakeminen ja tarvittavat lausunnot sekä asiakkaan palvelutarpeiseen liittyvien verkostojen kokoaminen on tehtävä koordinoidusti niin, että asiakkaan prosessin kokonaisvastuu on yhdellä taholla.
Kuntoutusta tulee suunnata aktiivisesti myös heille, joilla on sellaisia tunnistettuja riskitekijöitä, jotka ennustavat varhaista työelämästä poistumista.
Kpl 4 – Hyvät kuntoutuskäytännöt ja vaikuttava kuntoutus
Ei lausuttavaa
Kpl 5 – Lääkinnällisen kuntoutuksen koordinointi ja ohjauspalvelut
Kpl 5 – Lääkinnällisen kuntoutuksen koordinointi ja ohjauspalvelut
Yleiset huomiot
Kuntoutustarpeen oikea-aikainen havaitseminen edellyttää vahvaa ammattitaitoa ja kykyä aitoon asiakkaan kohtaamiseen ja kuulemiseen. Kuntoutuksen käytäntöjen kehittyminen edellyttää ohjauksen ja koordinoinnin lisäksi riittäviä resursseja, jotka tulee kohdentaa järkevästi. Siksi esimerkiksi päällekkäisiä kuntoutustarpeen arvioita tulee välttää ja edelleen selventää työterveyshuollon roolia työ- ja toimintakyvyn arvioinnin ja kuntoutukseen ohjaamisen osalta. Lisäksi tulee varmistaa kaikille alueille koulutetun henkilöstön riittävä saanti.
Kpl 6 – Sopeutumista tukevat palvelut
Ei lausuttavaa
Kpl 7 – Kuntoutuksen suunnittelu, toteutus ja seuranta
Kuntoutuksen suunnittelu ja kuntoutussuunnitelma
Kuntoutuksen monialainen ja -ammatillinen yhteistyö on turvattava. Erityistä huomiota siihen on kiinnitettävä silloin, kun päätöksenteko ja toteutus tapahtuvat eri organisaatioissa.
Kuntoutussuunnitelman laatiminen on julkisen terveydenhuollon vastuulla riippumatta siitä, missä kuntoutus toteutuu. On varmistettava, että palvelut yhdistyvät saumattomiksi kokonaisuuksiksi erityisesti heille, joilla on monia, jopa samanaikaisia kuntoutustarpeita
Kpl 8 – Kuntoutuspalveluiden järjestäminen
Rakenteet tulee luoda sellaisiksi, että ne mahdollistavat asiakkaiden palveluiden yhteensovittamisen ja joustavan palvelutarpeen arvioinnin ja palveluohjauksen. Kuntoutuspalveluiden järjestämisessä tulee varmistaa, että myös työttömien ja työterveyshuollon ulkopuolella olevien henkilöiden kuntoutustarpeet tunnistetaan riittävän varhain ja kuntoutussuunnitelman mukainen kuntoutus toteutuu.
Lisäksi palveluiden järjestämisessä on huomioitava, että aina on olemassa ihmisiä, jotka jäävät tai ovat vaarassa jäädä järjestelmien ulkopuolelle ja vaille tarvitsemiaan palveluja. Järjestötoimijat kohtaavat juuri näitä ihmisiä useammin kuin julkiset toimijat. Järjestöillä on keskeinen rooli myös kuntoutuspalveluiden tuottajana. Vuonna 2017 järjestöjen osuus yksityisistä kuntoutuslaitospalveluista oli 45 % (SOSTEn palveluselvitys 2018, Puhakka ym.). Palveluiden järjestämisen näkökulmasta on perusteltua edelleen selkeyttää järjestöjen roolia niin yksilön kuntoutuksen asiantuntijana kuin osana kuntoutusjärjestelmää.
Verkostomainen toimintatapa mahdollistaa parhaiten eri toimijoiden osaamisen hyödyntämisen ja moniammatillisuuden toteutumisen. Järjestöt tuovat lisäarvoa niin kuntoutujalle kuin kuntoutusjärjestelmälle. Kuntoutujat arvostavat mm. järjestötoimijoiden pitkää kokemusta, vahvaa erityisasiantuntijuutta ja oman asiakasryhmän tuntemusta sekä vertaisuutta. Järjestöt täydentävät kuntoutusjärjestelmää erityisosaamisellaan ja asiantuntemuksellaan ja tuottavat laadukkaita palveluita, joita kukaan muu ei tarjoa. Järjestöt nähdään myös joustavina, ketterinä ja innovatiivisina.
Kpl 9.1 Lasten ja nuorten kuntoutus (0-18-vuotiaat)
Ei lausuttavaa
Kpl 9.2 – Työikäisten kuntoutus
Työikäisten kuntoutuksen haasteena ovat mm. viiveet kuntoutuksen oikea-aikaisuudessa. On tärkeää aloittaa kuntoutus mahdollisimman varhain heti, kun on syntynyt huoli tai tunnistettu uhka toiminta- ja/tai työkyvyn laskusta.
Kuntoutuspalveluiden tarve kasvaa, jos kuntoutuksen perusteeksi vaaditaan jo olemassa oleva toimintarajoite. Olisi tunnistettava mahdollisimman varhain työ- ja toimintakykyä uhkaavat tekijät jo syntyneiden alenemien ja rajoitteiden lisäksi. Lisäksi olisi huolehdittava siitä, että kuntoutujalla on kuntoutumiseen tarvittavat voimavarat. Mikäli niitä ei ole, tulee kuntoutujaa tukea tarvittavien voimavarojen hankkimisessa. Myös kuntoutuksen järjestämisessä keskeiseksi nousee eri toimijoiden vastuun- ja työnjako. Kuntoutuksen järjestämisvastuun tulee olla selkeä, jotta vältytään turhilta kuntoutushakemuksilta ja tarpeettomilta viiveiltä kuntoutuksen aloittamisessa.
kpl 9.3 – Ikääntyneiden kuntoutus
Ei lausuttavaa
Kpl 10.1 – Kuulon kuntoutus
Ei lausuttavaa
Kpl 10.2 – Näönkuntoutus
Ei lausuttavaa
Kpl 12 – Neuropsykiatristen häiriöiden tukitoimet ja kuntoutus
Tyypillisimpiä neuropsykiatrisen häiriön diagnooseja ovat Aspergerin oireyhtymä, ADHD, Touretten syndrooma ja kielellinen erityisvaikeus. Neuropsykiatriset häiriöt ilmenevät mm. hahmotus- ja käsityshäiriöinä, kommunikointi- ja puhehäiriöinä, oppimisvaikeuksina, tarkkaavaisuuden ongelmina sekä oman toiminnan ohjauksen vaikeuksina. Kommunikointitaitojen heikkous ja sosiaalisten viestien tulkitsemisen epävarmuus voi vaikeuttaa sosiaalisia suhteita.
Sininauhaliiton jäsenjärjestöjen arjessa kohtaamien asiakkaiden neljänneksi yleisimpänä haasteena ovat psyykkiset ongelmat (ml. neuropsykiatriset häiriöt). Usein näillä henkilöillä on lisäksi muita samanaikaisia haasteita ja tarpeita, jotka vaikeuttavat mm. työelämässä selviytymistä tai työelämään pääsyä. Epävarmuus yksilöllisten ja tarvelähtöisten kuntoutuspalveluiden toteutumisesta johtaa vaikeissa elämäntilanteissa olevien ihmisten yhä vahvempaan syrjäytymiseen ja osattomuuteen.
Jatkuvasti kehittyvässä yhteiskunnassa on haastavaa toimia ja vastata yhteiskunnan ja toisten ihmisten odotuksiin. Neuropsykiatrisia häiriöitä kokevien ja erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden kuormittumista arjen ja työelämän eri tilanteissa voidaan kuitenkin tehokkaasti vähentää kuntoutuksen eri keinoin. Tällöin erityisyyden aiheuttamat haasteet eivät muodostu esteeksi, vaan henkilö löytää oman paikkansa ja tapansa olla vuorovaikutuksessa muiden ihmisten kanssa alati muuttuvassa toimintaympäristössä.
Kpl 13 – Lääkinnällisen kuntoutuksen terapiat
Ei lausuttavaa
Kpl 14 – Toimintakykyä tukevat hoidot
Ei lausuttavaa
Kpl 15 – Manuaaliset hoidot
Ei lausuttavaa
Kpl 16 – Kuntoutuspalveluiden johtaminen ja kehittäminen
Yleiset huomiot
Tarvitaan systemaattista palveluiden laadun arviointia ja seurantaa niin yksityisen, kolmannen sektorin kuin hyvinvointialueiden oman toiminnan kohdalla.
Kuntoutuspalveluiden johtamisen ja kehittämisen tulee perustua tiedolla johtamiseen. Jotta johtaminen ja kehittäminen on mahdollista, tarvitaan käytettävissä olevia vaikutus- ja vertailutiedon indikaattoreita. Vertailutiedon avulla voidaan seurata ja johtaa mm. kuntoutuksen sujuvuutta, tuloksellisuutta ja kohdentumista, minkä seurauksena kuntoutuksen vaikuttavuuden voidaan ajatella myös parantuvan.
Kpl 17 – Lait ja säädökset
Ei lausuttavaa
Käsitteet
Ei lausuttavaa
Liite 1. Oppaan valmisteluun osallistuneet
Ei lausuttavaa
Lund Pekka
Sininauhaliitto ry